Lesões mamárias de alto risco incluem hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ. Elas conferem um risco moderadamente elevado de câncer de mama, com riscos absolutos de, aproximadamente, 1%-2% ao ano. As hiperplasias atípicas são indicadores bem estabelecidos de risco para câncer de mama tanto do mesmo lado da mama acometida quanto da mama contralateral, sendo a maioria desses cânceres receptores de estrogênio positivo. Assim, o manejo clínico se concentra em rastreamento cuidadoso com imagens da mama e uso de medicamentos para quimioprevenção.
Há evidência nível I que suporta a eficácia tanto dos moduladores seletivos de receptor de estrogênio quanto dos inibidores de aromatase para redução do risco de câncer de mama.
Um importante estudo mostrou que o Tamoxifeno foi associado com uma redução do risco relativo de câncer de mama invasivo e não invasivo de, aproximadamente, 50%. Quando consideramos os pacientes com histórico de hiperplasias atípicas a magnitude da redução desse risco é ainda maior. No entanto, essa medicação aumentou discretamente o risco de câncer de endométrio e eventos tromboembólicos venosos, além de fogachos e corrimento vaginal.
Um outro estudo avaliou os inibidores de aromatase em mulheres na menopausa. Essas medicações reduziram o risco de câncer de mama invasivo e não invasivo em 53% com um efeito ainda maior novamente observado entre mulheres com histórico de hiperplasias atípicas e carcinoma lobular in situ (63%-69%). Sintomas vasomotores, secura vaginal, artrite/artrose e rigidez articular foram os sintomas mais comuns com essa medicação.
Apesar dos efeitos significativos na redução do risco de câncer de mama desses medicamentos, a adesão tem sido baixa (6%-25% dos pacientes elegíveis). Os efeitos colaterais têm sido consistentemente identificados como barreiras tanto para a adesão quanto para a persistência no tratamento.
O estudo mais recente, TAM- 01, designou aleatoriamente 500 mulheres pré-menopáusicas ou pós-menopáusicas para receberem uma dose baixa (5 mg uma vez ao dia) de Tamoxifeno por um período mais curto (3 anos) em comparação com placebo. O Tamoxifeno 5 mg uma vez ao dia foi associado a uma redução de 52% no risco de câncer de mama invasivo ou não invasivo. Ao contrário do Tamoxifeno 20 mg uma vez ao dia, não parece haver um aumento do risco de câncer de endométrio ou eventos venosos tromboembólicos com 5 mg uma vez ao dia, embora o tamanho da amostra possa ser muito pequeno para capturar esses eventos mais raros. As mulheres que tomaram Tamoxifeno 5 mg uma vez ao dia relataram significativamente mais fogachos, embora a diferença absoluta em relação ao placebo tenha sido pequena, sem diferenças na intensidade dos fogachos ou sintomas vaginais ou musculoesqueléticos.
O excelente perfil de efeitos colaterais do Tamoxifeno de baixa dose apoia ainda mais a adoção deste regime no contexto de baixa adesão e persistência com regimes tradicionais. Como tal, o Tamoxifeno 5 mg uma vez ao dia por 3 anos agora é recomendado por várias diretrizes de prática clínica.
É prudente discutir quimioprevenção com todos os pacientes diagnosticados com lesões mamárias de alto risco, enfatizando uma abordagem de decisão compartilhada. Outros fatores de risco para câncer de mama, como o índice de massa corporal e histórico familiar não modulam significativamente o risco nesta população e as calculadores de risco personalizados tradicionais, como o modelo Tyrer Cuzick, têm desempenho ruim. A escolha do regime depende do status menopausal, perfil de efeitos colaterais e tolerância do paciente.
Referência Bibliográfica:
- Lazzeroni M, Puntoni M, Guerrieri-Gonzaga A, et al: Randomized placebo controlled trial of low-dose tamoxifen to prevent recurrence in breast noninvasive neoplasia: 10-year follow-up of TAM-01 study. J Clin Oncol 41:3116-3121, 2023
- Laws I, Punglia R S: Endocrine Therapy for Primary and Secondary Prevention After Diagnosis of High-Risk Breast Lesions or Preinvasive Breast Cancer. J Clin Oncol 41: 3092-3099, 2023.