1 – EMBER-3
Perspectiva futura de novo esquema de tratamento com Imlunestranto + Abemaciclibe na 2a linha de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático RH+/HER-2 negativo.
O EMBER-3 é um estudo de fase III, randomizado e multicêntrico já publicado no NEJM, que comparou o Imlunestranto com terapias endócrinas padrão em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama RH+, HER2 negativo avançado ou metastático. O principal objetivo era determinar se o Imlunestranto iria melhorar a SLP em comparação com os tratamentos atuais.
Neste estudo, o Imlunestranto em monoterapia demonstrou benefício em sobrevida livre de progressão, reduzindo o risco de progressão ou morte em 38%, apenas para pacientes com mutação em ESR1 e não em todos os pacientes. No entanto, a combinação de Imlunestranto com o inibidor de CDK4/6 melhorou a SLP em comparação com o Imlunestranto isolado, reduzindo o risco de progressão ou morte em 43% em toda a população do estudo – e mostrou benefício independentemente do status da mutação ESR1.
Alguns postos que precisamos levar em consideração é que o estudo comparou a combinação com o Imlunestranto, e não com o padrão de tratamento atual.
Mas, acredito que esse esquema combinado é uma a opção atraente devido a apresentação oral do Imlunestranto que é uma alternativa mais confortável e conveniente em relação aos SERDs injetáveis, com potencial para melhorar a adesão dos pacientes e, consequentemente, sua qualidade de vida. E seria um tratamento de 2a linha independentemente de biomarcador, indo um pouco na contramão do que já começamos a colocar em pratica neste cenário.
ESR1: Estrogen receptor 1
SERDs: Selective Estrogen Receptor Degraders.
2 – INSEMA trial
Descalonamento de cirurgia axilar em casos selecionados
O INSEMA é um importante estudo clínico randomizado, prospectivo e de não inferioridade já publicado na NEJM que investigou se a cirurgia axilar poderia ser omitida em pacientes com câncer de mama invasivo, clinicamente negativo para linfonodos axilares. Foram incluídas pacientes com tumores de até 5 cm (estágios T1 ou T2) que realizaram cirurgia conservadora de mama.
Os resultados mostraram que, após, aproximadamente 6 anos de acompanhamento, a omissão da cirurgia axilar (entenda-se BLS) foi não inferior à biópsia do linfonodo sentinela em termos de sobrevida livre de doença invasiva. As taxas foram praticamente iguais: 91,9% no grupo sem cirurgia e 91,7% no grupo com cirurgia.
Além disso, o grupo sem cirurgia apresentou menos complicações como menor incidência de linfedema, mais mobilidade do braço e menos dor durante os movimentos. No entanto, houve um pequeno aumento na taxa de recorrência axilar, com 1,0% no grupo sem cirurgia contra 0,3% no grupo com biópsia.
Esse conceito de descalonamento de cirurgia parece ser adequado para pacientes com mais de 50 anos com caracteriscas do tumor que indicam um risco mais baixo como GH 1ou 2 , RH + e um tamanho de até 2cm. No entanto, eu acredito que a BLS ainda é uma modalidade de estadiamento necessária para muitos pacientes porque isso pode impactar na decisão de tratamento adjuvante e decisão de radioterapia. Então acredito que essa decisão precisa ser compartilhada e discutida em tumor boards.
BLS ( Biópsia do Linfonodo Sentinela)
3 – EUROPA trial
Melhor qualidade de vida com radioterapia vs. terapia endócrina em pacientes idosas com câncer de mama de baixo risco clinico.
Este foi um estudo randomizado de fase 3 de não inferioridade conduzido na Itália e Eslovênia. As pacientes tinham quer ter 70 anos ou mais, câncer de mama luminal A, estado I e terem sido submetidas a cirurgia conservadora da mama. Essas pacientes eram separadas em 2 grupos: um para receber somente radioterapia e o outro para receber terapia endócrina. Um dos desfechos 1os foi a mudança na qualidade de vida aos 24 meses. Esta análise foi realizada após 152 pacientes completarem a avaliação de 24 meses de qualidade de vida. E o resultado dessa análiseninterina do estudo é que houve menos eventos adversos no grupo da radioterapia em comparação com o grupo da terapia endócrina. Eventos adversos grau 3-4 mais comuns no grupo da terapia endócrina foram: artralgia (7%), prolapso de órgãos pélvicos (3%), fadiga, onda de calor, mialgia, dor óssea e fraturas. Esses resultados sugerem que a radioterapia pode preservar mais a qualidade de vida em mulheres idosas com cancer de mama de baixo risco clinico. Contudo são necessarios mais dados sobre recorrência e sobrevida do cancer de mama a longo prazo.
4 – PATINA
Primeiro estudo de fase 3 a mostrar beneficio de SLP com a adição de Palbociclibe a terapia anti-HER2 em pacientes com câncer de mama RH+/HER2 positivo
Este é um estudo de fase 3, randomizado e apresentado pelo Otto Metzger, um pesquisador brasileiro que que esta atualmente no Dana Farber Câncer Institute e que avaliou a eficácia e segurança do Palbociclibe + terapia anti-HER2 ( Trastuzumabe ou Trastuzumabe + Pertuzumabe) + terapia terapia endócrina em comparação com terapia endócrina isolada + terapia anti-HER-2 como tratamento de manutenção de 1a linha ( após quimioterapia de indução) em pacientes com câncer de mama metastático RH+/HER-2 +. Importante destacar que aproximadamente 10% de todo os cânceres de mama são RH+/HER2 + e, apesar, dos avanços no tratamento, o desenvolvimento de resistência a terapia anti-HER2 e a terapia endócrina continua sendo um desafio. E neste estudo foi visto um melhora estatisticamente significativa e clinicamente relevante na SLP mediana no grupo do Palbociclibe [ 44,3 meses ( IC 95% 32,4 -60,9)] em comparação ao grupo que não fez essa medicação [ 29,1 meses (IC 95% 23,3 – 38,6)]. O foi de HR 0,74. O follow up foi de aproximadamente 4 anos. Os eventos adversos com a adição de Palbociclibe foram manejáveis, sendo os principais a neutropenia, fadiga, estomatite e diarréia. Além disso, 7,5% descontinuaram o tratamento. Eu acredito que este esquema pode representar um novo padrão de tratamento para esse grupo.
SLP: Sobrevida Livre de Progressão
5 – SUPREMO Trial
A maioria dos pacientes com câncer de mama de risco intermediário pode evitar com segurança a irradiação da parede torácica após mastectomia.
Este é um estudo britânico que mostrou que a irradiação da parede torácica nas pacientes com câncer de mama de risco intermediário (ou seja com 1-3 LNFs positivos ou outras características de alto risco como GH 3 e/ou invasão linfovascular) não mostrou impacto na sobrevida a longo prazo durante um acompanhamento de aproximadamente 10 anos. Ao pacientes irradiados apresentaram uma sobrevida global de 10 anos de 81,4% em comparação com 82% nos pacientes que não irradiaram. A radioterapia levou a uma redução clinicamente insignificante na recorrência da parede torácica, passando de 2,5% para 1,1% ( o que equivale a 29 recorrências em mais de 1600 mulheres). Além disso, não houve impacto na sobrevida livre de metástases. Os resultados indicam que a maioria das pacientes com câncer de mama de risco intermediário podem evitar com segurança a radioterapia da parede torácica após a mastectomia. No entanto, há uma análise de subgrupo pré-planejado por idade, status nodal e subtipo molecular. E segundo a autora, se for encontrado qualquer paciente cuja sobrevida seja menor que 80% haveria a preocupação em se omitir a radioterapia. Aguardemos então essa análise pré-planejada pois ainda não está claro se essa estratégia seria segura para pacientes muito jovens com tumores triplo negativo. Além disso, houve uma baixa inclusão de pacientes pT3,N0 e a sobrevida global foi melhor do que a esperada.